Η ρύπανση του ατμοσφαιρικού αέρα ως παράγων κινδύνου καρδιαγγειακής νοσηρότητας και θνητότητας

ΔΗΜΉΤΡΙΟΣ ΑΦΘΟΝΊΔΗΣ
τ. Διευθυντής Καρδιολογικού
Γεν. Νοσοκομείου ΑΓΙΟΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ Θεσσαλονίκης
Καρδιολογικό Κέντρο Βασιλικών Θεσσαλονίκης
[email protected]

Yπάρχουν ποικίλες μελέτες οι οποίες αναφέρουν ότι η ρύπανση του ατμοσφαιρικού αέρα από ειδικά λεπτά σωματίδια (P.M.), ≤2,5 μm σε αεροδυναμική διάμετρο, «συνεισφέρει» σε καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνητότητα. Μελέτες δείχνουν συσχέτιση μεταξύ μακροχρόνιας (έτη ή δεκαετίες) έκθεσης ανθρώπων σε αυξημένες συγκεντρώσεις ΡΜ2,5 (στην ατμόσφαιρα), με αύξηση κινδύνου καρδιαγγειακής θνητότητας και νοσηρότητας (έμφραγμα μυοκαρδίου, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο). Υπολογίζουν ότι και το μέγεθος των ειδικών σωματιδίων (Ρ.Μ.), αλλά και ο ουδός της μόλυνσης της ατμόσφαιρας, είναι μεταξύ των 10 πιο παθογόνων παραγόντων κινδύνου που ενοχοποιούνται για την ισχαιμική νόσο της καρδιάς.

Μία μεγάλη μελέτη διάρκειας > 20 έτη (J. Am. Heart Assoc. 2015), δείχνει ότι και βραχυχρόνιες εκθέσεις σε αυξημένες συγκεντρώσεις ΡΜ2,5 στην ατμόσφαιρα, συσχετίζονται με σημαντική αύξηση κινδύνου εμφάνισης Οξέων Στεφανιαίων Συνδρόμων (οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου, ασταθής στηθάγχη). Μάλιστα δε, αναφέρονται σημαντικές επιδράσεις των ΡΜ μόνο σε ασθενείς με προϋπάρχουσα Στεφανιαία Νόσο και όχι σε εκείνους με φυσιολογικά στεφανιαία αγγεία. Κάθε 10μg/m3 αύξηση των επιπέδων των ΡΜ2,5 την ημέρα, συσχετιζόταν με 8-15% μεγαλύτερο κίνδυνο Οξέος Εμφράγματος του μυοκαρδίου.

Τυπικά το οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου εμπλέκει ρήξη αθηρωματικής πλάκας, σχηματισμό θρόμβου και απόφραξη στεφανιαίας αρτηρίας. Με την έκθεση των πληθυσμών σε ρύπους με αυξημένες συγκεντρώσεις ΡΜ2,5 διεγείρονται παθοφυσιολογικές διεργασίες στο σώμα μας, εισάγοντας ένα «καταρράκτη» φλεγμονώδους εξεργασίας, οδηγώντας τελικά σε ισχαιμικά γεγονότα, ρήξη αθηρωματικής πλάκας και πρόκληση κακοήθων αρρυθμιών. Έχουν προταθεί οι εξής μηχανισμοί από τα εισπνεόμενα ΡΜ2,5:

1. Εισαγωγή συστηματικής φλεγμονής πνευμόνων και οξειδωτικό στρες, προκαλώντας αύξηση φλεγμονωδών δεικτών (CRP–προθρομβωτικών– φλεγμονωδών κυτοκινών).
2. Ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων, των λευκών αιμοσφαιρίων, αύξηση της γλοιότητας του αίματος, θρομβογένεση, βλάβη της αθηρωματικής πλάκας και ρήξη αυτής.
3. Δυσλειτουργία του ενδοθηλίου (εσωτερική επένδυση των αρτηριών μας – μέγιστος ενδοκρινής αδένας) με αποτέλεσμα αγγειοσύσπαση.
4. Απορρύθμιση του Αυτόνομου Νευρικού Συστήματος – Διέγερση του Συμπαθητικού Νευρικού Συστήματος, με αποτέλεσμα αύξηση καρδιακής συχνότητας, μείωση της μεταβλητότητας της καρδιακής συχνότητας, οδηγώντας σε «κακοήθεις» αρρυθμίες και ανακοπή. Η μεταβλητότητα της καρδιακής συχνότητας είναι φυσιολογικό φαινόμενο.

Επιπλέον, η ενδογενής θρομβόλυση, μία σημαντική προστατευτική διεργασία που μπορεί να αποτρέψει την πλήρη απόφραξη αρτηρίας, διαταράσσεται από τα ΡΜ2,5, με αποτέλεσμα να αυξάνεται η πιθανότητα πλήρους απόφραξης αρτηρίας και έτσι εμφάνισης εμφράγματος.

Σε μία άλλη μελέτη, βρέθηκε μία σημαντική αύξηση 18% στον κίνδυνο οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου, με κάθε αύξηση κατά 7,1μg/m3 των συγκεντρώσεων των ΡΜ2,5. Μάλιστα δε ο κίνδυνος ήταν μία ώρα μετά την έκθεση στη ρυπογόνο ατμόσφαιρα. Ασθενείς με αρτηριακή υπέρταση και άλλες καρδιαγγειακές νόσους, ειδικά ενήλικες 65 χρονών ή γεροντότεροι, ήταν πιο επιρρεπείς (Part Fibre Toxicol. 2014).

Μία άλλη μεγάλη μελέτη που ανακοινώθηκε πρόσφατα (J. Am. Heart Assoc. 2015), αφορούσε έκθεση σε καπνό από καταστροφικές πυρκαγιές δασών στη Βικτόρια της Αυστραλίας. Διαπιστώθηκε ότι οι άνθρωποι που εκτίθενται σε πολύ υψηλές συγκεντρώσεις ΡΜ2,5 κατά τις πυρκαγιές είναι σε αυξημένο κίνδυνο καρδιακών ανακοπών και ισχαιμικών καρδιακών συμβαμάτων. Οι ερευνητές υπολόγισαν μία συσχέτιση μεταξύ αύξησης κατά 9,04μg/m3 της συγκέντρωσης των ΡΜ2,5 και μίας 7% αύξησης του κινδύνου για εξωνοσοκομειακές ανακοπές. Αυτή η σχέση ήταν πιο έκδηλη μεταξύ ανδρών και ενηλίκων ≈ 65 χρονών ή γεροντότερων

Επίσης παρατήρησαν μία αύξηση προσελεύσεων στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών και αύξηση νοσηλειών για Στεφανιαία νόσο με μία αύξηση 9,04μg/ m3 συγκεντρώσεων ΡΜ2,5. Αυτές οι συσχετίσεις ήταν πιο έκδηλες μεταξύ γυναικών.Επομένως τα αποτελέσματα της μελέτης αυτής προτείνουν ότι η έκθεση ανθρώπων σε καπνούς από καταστροφικές πυρκαγιές δασών, όπου αυξάνονται οι συγκεντρώσεις ΡΜ2,5 απότομα, αυτά μπορεί να είναι ένας καθοριστικός παράγοντας εξωνοσοκομειακών καρδιακών ανακοπών (άνδρες κυρίως) και ισχαιμικών καρδιακών συμβαμάτων (γυναίκες κυρίως). Ο καπνός από τις πυρκαγιές εξαπλώνεται ευρέως και επηρεάζει μεγάλα τμήματα του πληθυσμού, μακριά από την πηγή της φωτιάς. Οι συγκεντρώσεις των ΡΜ2,5 αυξάνονται σημαντικά κατά τη διάρκεια των πυρκαγιών. Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας για την ποιότητα του ατμοσφαιρικού αέρα καθόρισε όρια για τα ΡΜ2,5: 10μg/m3 μέση ετήσια τιμή και 25μg/m3 μέση ημερήσια τιμή. Τα ΡΜ2,5 είναι τοξικά και έχουν την ικανότητα να διεισδύουν βαθιά στους πνεύμονες και να προκαλούν τις παθοφυσιολογικές διεργασίες που προαναφέραμε. Επίσης μία πρόσφατη ανακοίνωση (Hart J.E., J. Am. Heart Assoc. 2015) αφορούσε τη σχέση έκθεσης σε ΡΜ2,5 γυναικών με σακχαρώδη διαβήτη. Βρέθηκε ότι κάθε αύξηση κατά 10μg/m3 στον αέρα των ΡΜ2,5 αύξανε κατά 44% τον κίνδυνο για καρδιαγγειακά συμβάματα και κατά 66% τον κίνδυνο για αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια. Ο κίνδυνος ήταν μεγαλύτερος στις γυναίκες ηλικίας ≥ 70 χρονών και σε παχύσαρκες.

Μία άλλη μελέτη από τη Δανία (J. Intern. Med. 2012) αναφέρει ότι η ρύπανση της ατμόσφαιρας στο κέντρο των πόλεων (καυσαέρια) διπλασιάζει τον κίνδυνο αποτιτάνωσης (εναπόθεσης ασβεστίου) των αρτηριών των κατοίκων (αρτηριοσκλήρυνση) έναντι αυτών από αγροτικές περιοχές. Έτσι δικαίως η Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρεία έχει χαρακτηρίσει τη ρύπανση της ατμόσφαιρας από ΡΜ2,5 ως ένα τροποποιήσιμο παράγοντα κινδύνου της καρδιαγγειακής νοσηρότητας-θνητότητας, όπως το κάπνισμα (Circulation 2010).

ΣΥΜΠΈΡΑΣΜΑ
Η ρύπανση της ατμόσφαιρας από λεπτά ειδικά σωματίδια (ΡΜ2,5) αυξάνει την καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνητότητα σε άτομα μεγάλης ηλικίας, σε άτομα με προϋπάρχουσα νόσο των στεφανιαίων αγγείων, σε γυναίκες με σακχαρώδη διαβήτη και παχυσαρκία και σε υπερτασικούς ασθενείς. Ο κίνδυνος είναι μέγισ τος σ ε π ρό κ λ η σ η μεγάλων πυρκαγιών και απε λευθέ ρωση άμεσα τοξικών ειδικών σωματιδίων, σε μεγάλες συγκεντρώσεις.